水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5~5倍を投与していたことを明らかにした。

1:2017/10/04(水) 12:39:13.67 ID:

同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。

標準使用量は5~10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。

患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。

村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。

病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】

配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c

関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/

2:2017/10/04(水) 12:40:52.87 ID:

>>1
女性看護師馬鹿すぎねぇ?
常識とかないの?
池沼並じゃん
3:2017/10/04(水) 12:41:04.54 ID:

こればかりは人間だからミスするんだよ
4:2017/10/04(水) 12:41:32.97 ID:

看護師はなにも疑問に思わなかったのか?

5:2017/10/04(水) 12:41:46.98 ID:

これは仕方ない。あるあるでしょ!
7:2017/10/04(水) 12:42:15.19 ID:

>>2
実社会で働いたことないのか
8:2017/10/04(水) 12:43:03.69 ID:

致死量知らん奴が投与してんのか?
9:2017/10/04(水) 12:43:21.58 ID:

事前に用意した時点で勘違いしてたんじゃないか
10:2017/10/04(水) 12:43:52.26 ID:

そもそも50ミリグラム用意してるのがおかしい
11:2017/10/04(水) 12:43:56.58 ID:

俺も北海道行ったら、みんなすげぇ飛ばすから、制限速度の標識の単位はマイルと思って走ったらネズミ捕りで捕まっておまわりからキロですよと教えられ腰抜かした事がある。
12:2017/10/04(水) 12:44:38.22 ID:

周りに医師が8人居て気がつかないのも不思議
13:2017/10/04(水) 12:44:40.15 ID:

こりゃまず指示が悪いな。
14:2017/10/04(水) 12:44:43.22 ID:

色々残念な事故だ
15:2017/10/04(水) 12:45:23.66 ID:

こええな
16:2017/10/04(水) 12:45:45.70 ID:

>>8
致死量知らないのはこの場合看護師と考えるのが普通じゃねーか?
19:2017/10/04(水) 12:46:11.75 ID:

>>11
北海道あるあるだな
20:2017/10/04(水) 12:46:21.29 ID:

>>2
伝達で単位付けない医者が異常
21:2017/10/04(水) 12:46:26.95 ID:

>>11
そりゃまいるな
23:2017/10/04(水) 12:46:57.74 ID:

思ったほど安楽死できないと聞くが、試した奴でも居るのか
24:2017/10/04(水) 12:47:01.79 ID:

うそくさ
25:2017/10/04(水) 12:47:16.64 ID:

センチと尺間違えるなんて日常茶飯事だもんな

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26:2017/10/04(水) 12:47:18.29 ID:

常識的にミリリットルなわけ無いだろ
27:2017/10/04(水) 12:47:37.52 ID:

ウチの病院でも似た様なミスは日常茶飯事だよ。偶々大事になってないだけだわw
28:2017/10/04(水) 12:47:39.30 ID:

え?完全に看護師がアホなだけやん
29:2017/10/04(水) 12:47:50.77 ID:

>>2
50mgの半分ですねと確認されてGo出したのは医者だが
30:2017/10/04(水) 12:48:06.17 ID:

単位は端折るべきじゃない
医療だけじゃない基本だと思う
医者が悪い
31:2017/10/04(水) 12:48:19.95 ID:

「モルヒネ2.5」が2.5mgか2.5ml(=25mg)かは
> 標準使用量は5~10ミリグラム
だとすると看護師が誤解しても仕方ないような気もする

> 「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
一応確認はしているんだし

32:2017/10/04(水) 12:49:02.91 ID:

うちの会社は棚卸のときに
数える人によって
1箱と1個が混在して無茶苦茶になってるけど
誰も気にしていない
33:2017/10/04(水) 12:49:08.99 ID:

「薬液1ml投与して」
「分かりました」

1Ml投与
34:2017/10/04(水) 12:49:13.99 ID:

なんで2.5って言われたのに、25ミリリットルも投与したんだ、2.5ミリリットルなら単位を間違えたんだと思うけど…
35:2017/10/04(水) 12:50:02.22 ID:

最近は訴え過ぎだろニュースが多かったんでこのニュース見た時にこれは訴えて良いわと思わず言ってしまった
こんなミスで身内に死なれたら堪らんわ
36:2017/10/04(水) 12:50:03.40 ID:

>>26
看護業界ではmlが常識
投与する現物自体液体で容量で計算されてるからな

有名な医療業界のミスの温床の1つだよ
医師はミリグラムで教育され、看護師はミリリットルで教育される

37:2017/10/04(水) 12:50:03.43 ID:

これは医師の指示が悪いと思う
ちゃんと単位言えよ
38:2017/10/04(水) 12:50:10.38 ID:

どっちにしても,
その程度で死ぬ分量じゃない
39:2017/10/04(水) 12:50:17.26 ID:

わけがわからん
溶液の濃度は?
40:2017/10/04(水) 12:50:26.52 ID:

ぶっちゃけこういう死に方したい
家族にお金残せるし
41:2017/10/04(水) 12:51:01.95 ID:

>>34
こういう伝達ミスがおこったんだろうねw
42:2017/10/04(水) 12:51:04.49 ID:

医師は悪いが看護師もポンコツだな。お祖父さん災難過ぎる
43:2017/10/04(水) 12:51:13.46 ID:

カテに使うにはえらく大容量アンプルだな
残量を誰か不法使用しよるなさては
44:2017/10/04(水) 12:51:15.85 ID:

常識で気づかないの?看護師やめろよ
45:2017/10/04(水) 12:51:19.53 ID:

関係者全員疲れきって朦朧としてたの?
46:2017/10/04(水) 12:52:24.88 ID:

院内交番いれてますか?
47:2017/10/04(水) 12:52:36.15 ID:

>>36
そうなんだ
ミリリットルだと
48:2017/10/04(水) 12:53:09.75 ID:

>>42
女性患者(当時69歳)だよ。本文も読めないなんてお前もポンコツじゃんか
49:2017/10/04(水) 12:53:16.57 ID:

>>36
これが原因か
50:2017/10/04(水) 12:54:08.75 ID:

>>34
なんで、お前は馬鹿なの?
51:2017/10/04(水) 12:54:29.09 ID:

ゆとり時代の医療行為だわな
52:2017/10/04(水) 12:54:30.55 ID:

10人がかりの大手術を69歳にするもんなの?
体力持たないんじゃ
53:2017/10/04(水) 12:55:09.12 ID:

2.5ccと言ってくれ
54:2017/10/04(水) 12:55:40.26 ID:

>>1
文章を見ると分量あってるんだけど
55:2017/10/04(水) 12:55:44.69 ID:

良くわからんがこれだけの量入れたらやばいんじゃないかっていうのは知識として普通あるんじゃないのか
56:2017/10/04(水) 12:56:10.68 ID:

昨日NHKでやってた「通常の700倍投与」とはまた別の話なのか?
あれはヤクザ縊死の調合間違いだったか
コメディカルは信用できないわ
57:2017/10/04(水) 12:56:25.32 ID:

伝達で単位をはぶく奴は
事故になるから、○ね
58:2017/10/04(水) 12:56:29.06 ID:

看護婦は致死量って知らないのか
59:2017/10/04(水) 12:57:03.59 ID:

>>11
俺も北海道で、一般道を80キロで飛ばす観光バスの後ろについていったらねずみ捕りに捕まってしまった
観光バスは地元ではスルーらしい
クソが
60:2017/10/04(水) 12:57:04.40 ID:

AIへの切り替えを早急に頼む
61:2017/10/04(水) 12:57:27.08 ID:

>>40
事故起こした人には気の毒だが、わからないでもない。
今長期入院中なので、医療事故で殺してくれないかなぁと時々思うわ。
62:2017/10/04(水) 12:57:30.93 ID:

>>56
あれは別
63:2017/10/04(水) 12:57:31.69 ID:

>>32
それでいける業界なんだろうよ
64:2017/10/04(水) 12:57:38.03 ID:

「くそったれ・・・医療用のモルヒネってなァ、大したことねェな・・・     
患者がベラベラしゃべりやがる。」
65:2017/10/04(水) 12:58:24.50 ID:

>>64
聞いたことあるけど何のセリフだっけ?
66:2017/10/04(水) 12:58:37.55 ID:

バカじゃないの。この医者。
単位すら伝られなくてなにが医者だよ。
67:2017/10/04(水) 12:58:40.25 ID:

単位はちゃんと言え 単位が抜けてたら確認しろ
両方クソです
68:2017/10/04(水) 12:58:44.68 ID:

いやいやいやw
69:2017/10/04(水) 12:58:54.85 ID:

船越が持ってたバイアグラは100mgだったのに
松居一代はバイアグラ100ml!!って連呼してたな
単位に弱いタイプっているんだろうが、せめて医療従事者はちゃんとしててくれ
70:2017/10/04(水) 12:59:05.45 ID:

>>36
投与量(mg)いわれても
濃度別に脳内で補正するの?
溶液濃度が10%なら10倍
25%なら4倍
5%なら20倍

そりゃちょっと問題では

71:2017/10/04(水) 12:59:16.28 ID:

化学のテストあるある
72:2017/10/04(水) 12:59:37.29 ID:

つまらんミスでしんだ訴訟みたいな流れになるのか
生きていても訴訟額とれるほどの仕事をする人がそんなにいるとも思えなくてな
人の命ってめっちゃお高い時代だよなぁ
腰に刀を差していた時代はクソ袋とか言われてたのによ
73:2017/10/04(水) 12:59:38.50 ID:

もう、「殺人」だよね。。。

これが世間でよく言われている、いわゆる「未必の故意」ってやつだね。。。

業務上過失致死 → 不起訴 、あるいは執行猶予付き有罪

の事例だね

74:2017/10/04(水) 13:00:04.39 ID:

モルヒネの致死量くらい勉強しないのか?
なに勉強してた
75:2017/10/04(水) 13:00:05.99 ID:

まるで水商売だなw
指示系統の不備で大損害出した時に
うちの社長は部長の首飛ばしたよ
今の様に監督者責任という言葉なんか誰も知らない時代
立派な創業社長だった
76:2017/10/04(水) 13:00:09.85 ID:

>>58
致死量というのは、症状状況によって変わるでしょ
一般的な致死量はもっとずっと上だよ
77:2017/10/04(水) 13:00:27.50 ID:

人殺しなのに医者も看護士も名前でないの?

つまり反省はしてないから何度でも繰り返すって宣言してるよね?

78:2017/10/04(水) 13:00:36.42 ID:

>>65
おまえ・・・メコンの夕日をみたことがあるか?
79:2017/10/04(水) 13:00:43.39 ID:

2.5なんだから2.5ミリリットルだろ・・・
80:2017/10/04(水) 13:00:49.70 ID:

>>58
そもそも液体の濃度がちゃんと表記されてたのか怪しい
81:2017/10/04(水) 13:01:13.71 ID:

>>43
それも充分有るね、何故致死量を大幅に超える分を用意するのかと
82:2017/10/04(水) 13:01:23.11 ID:

>>7
すばらしい自己紹介をありがとう
83:2017/10/04(水) 13:01:44.26 ID:

>>2

もちろん看護婦はバカだよ
こいつらは常にバカ

だからそれを分かった上でこいつらには事細かく命令しないといけないので、そういう意味ではこの医師も少しバカ

84:2017/10/04(水) 13:01:48.76 ID:

>>20
医療の業界では医薬品の単位がmgは常識
mlはほとんど使わないよ
85:2017/10/04(水) 13:02:03.90 ID:

ってか
そもそも
2.5ミリリットルなら2.5ccだよね?
水なら2.5グラムで2千500ミリグラムじゃないの?
86:2017/10/04(水) 13:02:11.82 ID:

>>76
そういうことか
87:2017/10/04(水) 13:02:38.35 ID:

>>80
難しいね
88:2017/10/04(水) 13:02:45.61 ID:

>>43
麻薬の廃棄は勝手にはできないよ
余っても
89:2017/10/04(水) 13:02:50.76 ID:

これが殺人だって叫ぶならマスメディアにいいたいことがある
すべての犯罪者は逮捕された段階で名前、年齢、職業、そして国籍だしてほしいんだがなぁ
90:2017/10/04(水) 13:03:13.13 ID:

>>77
当然だろう、患者は1人も死なない訳じゃない
ミスかどうかも定かでは無く死ぬ患者は山ほど居る
91:2017/10/04(水) 13:03:29.25 ID:

よくアホな放射脳がmBq/kgをBq/kgと勘違いして
大騒ぎして指摘されると変な言い訳するの思い出す
92:2017/10/04(水) 13:03:35.33 ID:

そこそこの大学の看護科ならともかく
看護専門学校の生徒なんて池沼すれすれの馬鹿しかいないぞ
近くに看護専門学校があるけどほんとひどい
93:2017/10/04(水) 13:04:03.86 ID:

>>67
看護師は単位を含めて確認してるぞ
94:2017/10/04(水) 13:04:10.94 ID:

バイオサイエンス系はいい加減だからな
小保方のプロトコルも弱酸性にならんからな
95:2017/10/04(水) 13:04:23.47 ID:

いやいや
いくらなんでもリットルとか言われたら気づくだろ
中学生かよ
96:2017/10/04(水) 13:04:37.60 ID:

規制がまたきつくなるのか、、
勘弁して
97:2017/10/04(水) 13:04:45.56 ID:

看護婦は医者に逆らえない、医者も上司の医者には逆らえない。
世の中は事なかれ。
98:2017/10/04(水) 13:04:57.33 ID:

>>85
重さと体積と医薬品の成分量が完全にごっちゃになってるな
医師「モルヒネの成分量2.5mg」
看護師(液体の体積として、2.5mlね)
99:2017/10/04(水) 13:05:05.94 ID:

異常に比重の大きな液体とかでもないかぎり
ミリリットルとミリグラムで、そんなに違わなくない?
2.5を25と勘違いしたのが原因だろ
100:2017/10/04(水) 13:05:08.61 ID:

看護婦は確認作業でわざわざ返事してるのな。問題は医者の方だな。
101:2017/10/04(水) 13:05:11.22 ID:

看護士おかしいだろ~このハゲ~!

看護士も薬品の知識一通り習うはず
わざとだろ

103:2017/10/04(水) 13:05:19.39 ID:

>>54
水の比重で言えば1ミリリットルは1グラムだぞ
106:2017/10/04(水) 13:06:11.00 ID:

モルヒネ2.5ミリリットルって、医者にすればありえない数値なんだろ?
107:2017/10/04(水) 13:09:23.98 ID:

失礼だけど一番気持ちよく○ねたね
全く気が付かなく麻酔で意識がすっと消えたと同じに命も消えて最高の安楽死

 

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